Notice of Privacy Practices


You have the right to obtain a paper copy of this Notice upon request.

This Notice describes the privacy practices of Wilmington Physicians Group and the physicians who provide services to patients at our practices.

Patient Health Information.

Under federal law, your patient health information is protected and confidential. Patient health information includes information about your symptoms, test results, diagnosis, Treatment, and related medical information. Your Health Information also includes Payment, billing, and insurance information.

How We Use Your Patient Health Information

We use Health Information about you for Treatment, to obtain Payment, and for Health Care Operations, including administrative purposes and evaluation of the quality of care that you receive. Under some circumstances, we may be required to use or disclose the information even without your permission.

Examples of Treatment, Payment, and Health Care Operations

Treatment: We will use and disclose your Health Information to provide you with medical treatment or services. For example, nurses, physicians, and other members of your treatment team will record information in your record and use it to determine the most appropriate course of care. We may also disclose the information to other Health Care Providers who are participating in your Treatment, to pharmacists who are filling your prescriptions, and to family members who are helping with your care.

Payment: We will use and disclose your Health Information for Payment purposes. For example, we may need to obtain authorization from your insurance company before providing certain types of Treatment. We will submit bills and maintain records of Payments from your Health Plan. If you have a legal claim against a third party for causing your injuries, we may file a Facility lien in court to collect Payment from them.

Health Care Operations: We will use and disclose your Health Information to conduct our standard internal operations, including proper administration of records, evaluation of the quality of Treatment, and to assess the care and outcomes of your case and others like it.

Special Uses

We may use your information to contact you with appointment reminders. We may also contact you to provide information about Treatment alternatives or other health-related benefits and services that may be of interest to you.

Other Uses and Disclosures

We may use or disclose identifiable Health Information about you for other reasons, even without your consent. Subject to certain requirements, we are permitted to give out Health Information without your permission for the following purposes:

  • Required by Law: We may be Required by Law to report gunshot wounds, suspected abuse or neglect, or similar injuries and events.
  • Public Health Activities: As Required by Law, we may disclose vital statistics, diseases, information related to recalls of dangerous products, and similar information to public health authorities.
  • Health oversight: We may be required to disclose information to assist in investigations and audits, eligibility for government programs, and similar activities.
  • Judicial and administrative proceedings: We may disclose information in response to an appropriate subpoena or court order.
  • Law enforcement purposes: Subject to certain restrictions, we may disclose information Required by Law Enforcement Officials.
  • Deaths: We may report information regarding deaths to coroners, medical examiners, funeral directors, and organ donation agencies.
  • Serious threat to health or safety: We may use and disclose information when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person.
  • Military and Special Government Functions: If you are a member of the armed forces, we may release information as required by military command authorities. We may also disclose information to Correctional Institutions or for national security purposes.
  • Research: We may use or disclose information for approved medical Research.
  • Workers Compensation: We may release information about you to workers compensation agencies and your employer to provide benefits for work-related injuries or illness.
  • Fundraising: We may contact you, or allow an institutionally-related foundation to contact you, for fundraising purposes.

We may also ask if we can disclose limited information about you to clergy or include it in the Facility directory. Under limited circumstances, we may disclose information to notify or locate your relatives or to assist disaster relief agencies. In any other situation, we will ask for your written authorization before using or disclosing any identifiable Health Information about you. If you choose to sign an authorization to disclose information, you can later revoke that authorization to stop any future uses and Disclosures.

Individual Rights

You have the following rights with regard to your Health Information. Please contact the person listed below to obtain the appropriate form for exercising these rights.

Request Restrictions: The Facility is not required to grant a request for restrictions in all circumstances. However, the Facility must agree to a request for a restriction on the Disclosure of Protected Health Information to a Health Plan, or a Business Associate if a Health Plan, if the Disclosure is for the purposes or carrying out Payment or Health Care operation and is not otherwise Required by Law; and the Facility is paid out of pocket in full. In regards to other requests, restrictions will be granted only as follows: (a) It is the facility’s policy not to agree to any restrictions on uses or Disclosures for Treatment or Health Care Operations, except as stated above. The Privacy Officer must approve any exceptions in writing; (b) The facility is not allowed to grant requests to restrict Disclosures required for public health, law enforcement, or to comply with any other laws or regulations.

Confidential Communications: You may ask us to communicate with you confidentially by, for example, sending notices to a special address or not using postcards to remind you of appointments.

Inspect and Obtain Copies: In most cases, you have the right to look at or get a copy of your Health Information. There may be a charge for the copies based on state established rates.

Amend Information: If you believe that information in your record is incorrect, or if important information is missing, you have the right to request that we correct the existing information or add the missing information.

Accounting of Disclosures: You may request a list of instances where we have disclosed Health Information about you.

Our Legal Duty

We are required by Law to protect and maintain the privacy of your Health Information, to provide this Notice about our legal duties and privacy practices regarding Protected Health Information, and to abide by the terms of the Notice currently in effect.

Changes in Privacy Practices

We may change our policies at any time. Before we make a significant change in our policies, we will change our Notice and post the new Notice in the admissions area. You can also request a copy of our Notice at any time. For more information about our privacy practices, contact the person listed below.


If you are concerned that we have violated your privacy rights, or if you disagree with a decision we made about your records, you may contact the person listed below. You also may send a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. The person listed below will provide you with the appropriate address upon request. You will not be penalized in any way for filing a complaint.

Contact Person

If you have any questions, requests, or complaints, please contact the Facility Privacy Officer at: (937) 283-9762.

Independent Contractors

Clinton Memorial Hospital and the physicians who practice here are independent contractors and do not hereby assume any liability for the services or conduct of the other.


Este aviso describe como información médica sobre usted puede ser utilizada o divulgada y como usted puede obtener esta información. Por favor revisela atentamente.

Usted tiene el derecho de obtener una copia de este aviso cuando asi usted lo requiera.

Este aviso describe las prácticas de privacidad de Wilmington Physicians Group y del los médicos quienes proporcionan servicios a
pacientes en esta Facilidad.

Información Médica del Paciente

Bajo ley federal, su información médica como paciente es confidencial y esta protegida. Información médica confidencial incluye información sobre sus sintomas, resultados de exámenes médicos, diagnosticos, tratamientos, e información médica relacionada. Su información médica confidencial tambien incluye pagos, facturación, e información sobre su seguro.

Como Manejamos su Información Médica

Nosotros usamos información médica sobre usted para su tratamiento, para obtener pago, y para las Operaciones del Cuidado Médico, incluyendo propósitos administrativos y para la evaluación de la calidad del cuidado que usted recibe. Bajo algunas circumstancias, podemos ser requeridos utilizar o divulgar la información aun sin su permiso.

Ejemplos de Tratamiento, Pago, y Operaciones del Cuidado Médico

Tratamiento: Nosotros vamos a usar y divulgar su información médica para proveerle tratamiento o servicios médicos. Por ejemplo, enfermeras, médicos, y otros miembros del equipo médico van a registrar información en su archivo y la van a usar para determinar el curso de cuidado más apropiado. Tambien podriamos compartir la información con otros proveedores de cuidado médico que esten participando en su tratamiento, con los farmacéuticos que estan llenando sus prescripciones, y con los miembros de familia que estan colaborando con su cuidado.

Pago: Nosotros vamos a usar y divulgar su información médica con el propósito de obtener pago. Por exemplo, podriamos necesitar obtener autorización de su compañia de seguros antes de proveerle ciertos tipos de tratamiento. Nosotros someteremos cuentas y mantendremos expedientes de pagos de su Plan de Salud. Si usted tiene una demanda legal contra terceros por causarle sus lesiones, nosotros podremos presentar un embargo preventivo contra la Facilidad ante la corte para colectar pago de ellos.

Operaciones del Cuidado Médico: Nosotros vamos a usar y divulgar su información médica para conducir nuestras operaciones internas estandares, incluyendo la administración apropiada de archivos, la evaluación de la calidad del tratamiento, y para determinar el cuidado y resultado de su caso y de otros casos iguales.

Usos Especiales

Nosotros podemos usar su información para contactarnos con usted para recordarle sobre sus citas. Tambien podriamos contactarlos para informarle sobre tratamientos alternativos o sobre otros beneficios o servicios relacionados con la salud que le puedan interesar a usted.

Otros Usos y Divulgaciones

Podriamos usar y divulgar información identificable médica sobre usted por otras razones, aun si su consentimiento. Conforme a ciertos requisitos, estamos permitidos a divulgar información médica sin su permiso para los siguientes propósitos:

  • Requerido por la Ley: Podriamos ser requeridos por la ley reportar heridas de bala, sospecha de abuso o negligencia, o lesiones y eventos similares.
  • Actividades de la Salud Pública: Según los requisitos de la ley, podemos divulgar estadísticas vitales, enfermedades, información relacionada con el retiro de productos peligrosos, e información similar a las autoridades de la Salud Pública.
  • Descuido de la Salud: Podriamos ser requeridos a divulgar información para asistir en investigaciones y auditorias, eligibilidad para programas gubernamentales, y actividades similares.
  • Procedimientos Judiciales y Administrativos: Podemos divulgar información en respuesta a una citación u orden judicial apropiada.
  • Propósitos para la Aplicación de la Ley: Conforme a ciertas restricciones, podemos divulgar información Requerida por Oficiales de la Ley.
  • Fallecimientos: Podemos reportar información relacionada con el fallecimiento a forenses, examinadores médicos, directores de funerarias, y a las agencias para la donación de órganos.
  • Amenaza seria a la salud o seguridad: Podemos usar y divulgar información cuando sea necesario para prevenir una amenaza seria a su salud y seguridad, a la salud y seguridad publica o de otra persona.
  • Funciones Gubernamentales Especiales y Militares: Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos proporcionar información según sea requerido por las autoridades del comando militar. También podemos divulgar información a Instituciones Correccionales o para propósitos de seguridad nacional.
  • Estudios: Podemos usar y divulgar información para los estudios médicos aprovados.
  • Remuneración de los Trabajadores: Podemos divulgar información sobre usted a las agencias de Remuneración de los Trabajadores y a su empleador para la proporción de beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
  • Recaudación de Fondos: Podemos contactarlo, o permitir a una fundación institucionada contactarse con usted con el propósito de recaudar fondos.

También podemos preguntarle si podemos divulgar información limitada sobre usted al clero o si puede ser incluida en el directorio de la Facilidad. Bajo circumstancias limitadas, podemos divulgar información para notificar o localizar a sus parientes o para asistir a agencias de ayuda humanitaria.

En cualquier otra situación, le pediremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar cualquier información médica identificable sobre usted. Si usted escoje firmar una autorización para la divulgación de su información, puede cancelar tal autorización después para parar el uso y divulgación de la información en el futuro.

Derechos del Individuo

Usted tiene los siguientes derechos con relación a su Información Médica. Por favor contacte a la persona abajo mencionada para obtener el formulario apropiado para ejercitar estos derechos.

Petición de Restricciones: La Facilidad no esta requerida a conceder peticiones de restricciones en todas las circumstancias. No obstante, la Facilidad debe acordar a una petición de restriccion en la divulgación de Información Médica Protegida a un Plan de Salud, o a un Asociado de Negocio ***, si la divulgación es para los propósitos o realización de Pagos o Operaciones del Cuidado Médico y no es requerido de otra manera por la Ley; y la Facilida es pagada totalmente del bolsillo. En relación a otras peticiones, restricciones seran concedidas solo en las siguientes formas: (a) el la política de la Facilidad no acordar a cualquier restricciones para el uso o divulgaciones para el Tratamiento u Operaciones del Cuidado Médico, excepto como arriba mencionado. El Oficial de Privacidad debe aprovar cualquier excepción por escrito; (b) la Facilidad no esta permitida a conceder peticiones para restringir la divulgación requerida para la salud pública, aplicación de la ley, o para cumplir con cualquier otra ley o regulaciones.

Comunicaciones Confidenciales: Usted nos puede pedir que nos comuniquemos con usted confidencialmente a travéz de, por ejemplo, el envio de notas a una dirección especial o no enviándole tarjetas recordatorias para sus citas.

Inspección y Pedido de Copias: En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho to ver o obtener una copia de su Información Médica. Puede haber un pequeño cargo por las copias.

Corregir Información: Si usted cree que información en su archivo es incorrecta, o si falta información importante, usted tiene el derecho a pedir una corrección a la información presente o añadir la información que falta.

Contabilidad de las Divulgaciones: Usted puede pedir una lista de todos los instantes en los cuales nosotros hemos divulgado Información Médica sobre usted.

Nuestro Deber Legal

Estamos Requeridos por la Ley proteger y mantener la privacidad de su Información Médica, proveer este Aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad relacionado con la Información Médica Protegida, y regirnos por los términos del Aviso actualmente en efecto.

Cambios en las Prácticas de Privacidad

Podemos cambiar nuestra política en cualquier momento. Antes de que hagamos cualquier cambio significativo a nuestra política, cambiaremos nuestro Aviso y exhibiremos el nuevo Aviso en el area de admisiones. También puede usted pedir una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para más información sobre nuestras prácticas de privacidad, llame a la persona abajo mencionada.


Si usted esta preocupado de que hemos violado sus derechos de privacidad, o si no está de acuerdo con alguna decision que hemos hecho sobre su historial médico, usted puede contactar a la persona abajo mencionada. También puede enviar una queja por escrito al “U.S. Department of Health and Human Services.” La persona abajo mencionada le proporcionará con la dirección apropiada cuando asi usted lo requiera. Usted no será penalizado de ninguna manera por presentar una queja.

Persona Contacto

Si usted tiene alguna pregunta, pedido, o quejas, por favor contacte: Facility Privacy Officer – (937) 283-9762.

Contratistas Independientes

Clinton Memorial Hospital los médicos que ejercen aqui son contratistas independientes y no asumen alguna responsabilidad por los servicios o condúcta del otro.